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CPMSの登録情報を変更する際は、下表の該当項目をご参照の上、該当書類またはWebフォームにて変更要請をご提出ください。
該当項目が無い、または不明の場合は、事務局までお問い合わせください。

以下のいずれかの方法でご提出ください。

  • Webフォーム (様式8のみ):下表の様式8 (Web) からフォーム送信できます
  • 電子ファイル(PDF等)をメールに添付:[email protected]
  • FAX:050-3730-4207
  • 郵送:〒192-0364
    東京都八王子市南大沢2-27 フレスコ南大沢14階
    クロザリル適正使用委員会事務局 宛

1. CPMS登録医療従事者に関する変更

※注意
医療従事者のCPMS登録削除によりCPMS登録医療機関の登録要件(CPMS登録医療従事者の人数:各2名以上)を満たさなくなる場合は、追加で医療従事者のCPMS登録要請が必要となります

 

項目

内容/対応

必要な様式・書類/記入見本

CPMS登録医療従事者の登録の削除、医療機関変更等 ① CPMS登録医療機関(保険薬局)を退職またはCPMS未登録医療機関へ異動する場合


記入見本①

  ② 他のCPMS登録医療機関(保険薬局)へ異動する場合
※ 保険薬局のクロザリル管理薬剤師が保険薬局を変更する場合は、様式7の代わりに様式15が必要*


記入見本②

  ③ 同一のCPMS登録医療機関(保険薬局)で再登録する場合


記入見本③

  ④ 他のCPMS登録医療機関(保険薬局)で再登録する場合
※ 保険薬局のクロザリル管理薬剤師は様式7の代わりに様式15が必要*


記入見本④

  ⑤ 長期休職(産休・育休、留学等)する場合


記入見本⑤

  ⑥ 医療従事者が複数の医療機関(保険薬局)でCPMS登録する場合
※ 保険薬局のクロザリル管理薬剤師は様式7の代わりに様式15が必要*


記入見本⑥

CPMS登録医療従事者の氏名、メールアドレス、電話番号の変更 ⑦ CPMS登録医療従事者の登録情報を変更する場合


記入見本⑦

CPMS登録医療従事者の役割変更 ⑧ 担当業務を変更する場合
※ 医師がCPMSコーディネート業務担当者からCPMS登録医に変更する場合、医師免許・経験・専門性の証明が必要
※ 保険薬局のクロザリル管理薬剤師に役割変更する場合は、様式7の代わりに様式15が必要*


記入見本⑧

手順書中の連絡表に記載のあるCPMS登録医療従事者の変更

⑨ 手順書の連絡表に記載のあるCPMS登録医療従事者を変更する場合
※ 手順書改訂記録はコピーを提出し、原本は施設で保管

  • 該当する手順書改訂記録のコピー
    登録医療機関 (PDF)
    登録通院医療機関 (PDF)
    保険薬局 (PDF)


記入見本⑨

* 2015年に様式7、様式15が改訂され、様式7-1から7-4は様式7として1つの書式に統合されました。改訂後(現行)の様式7、様式15でCPMS登録を行っている場合は、医療機関・保険薬局間の異動を伴う場合を除き、登録変更時の様式7、様式15の提出は不要です。

2. CPMS登録医療機関(保険薬局)に関する変更

 

項目

内容/対応

必要な様式・書類/記入見本

CPMS登録医療機関(保険薬局)の登録情報の変更(医療機関名、住所、長等の変更)、登録の削除 ⑩ CPMS登録医療機関(保険薬局)の登録情報を変更する場合


記入見本⑩

  ⑪ CPMS登録医療機関(保険薬局)の登録を削除する場合
※ 様式8の提出をもって当該施設の全ての医療従事者のCPMS登録を削除します


記入見本⑪

  ⑫ CPMS登録医療機関(保険薬局)の長、精神科の長の登録内容の変更/交代


記入見本⑫

保険薬局の処方元医療機関の追加 ⑬ 保険薬局の処方元医療機関の追加
※ 「保険薬局におけるクロザリル取扱いの手順書」はコピーを提出し、原本は施設で保管
  • 様式16 (PDF)
  • 保険薬局におけるクロザリル取扱いの手順書 (PDF) のコピー


記入見本⑬

 

3. 連携する血液内科医・糖尿病内科医および連携先医療機関に関する変更

 

項目

内容/対応

必要な様式・書類/記入見本

院内連携における血液内科医、糖尿病内科医の変更 ⑭ 院内連携における血液内科医または糖尿病内科医の変更
※ 手順書改訂記録はコピーを提出し、原本は施設で保管
  • 様式8 (WebPDF)
  • 該当する手順書改訂記録のコピー
    登録医療機関 (PDF)
    登録通院医療機関 (PDF)


記入見本⑭

連携先医療機関内での血液内科医、糖尿病内科医、精神科医の変更 ⑮ 院外連携における連携先医療機関内での血液内科医、糖尿病内科医、精神科医の変更
※ 手順書改訂記録はコピーを提出し、原本は施設で保管
  • 様式8 (WebPDF)
  • 該当する手順書改訂記録のコピー
    登録医療機関 (PDF)
    登録通院医療機関 (PDF)


記入見本⑮

連携先医療機関の登録情報の変更(医療機関名、住所等の変更)、登録の削除 ⑯ 院外連携における連携先医療機関の登録情報を変更する場合


記入見本⑯

  ⑰ 連携先医療機関(院外連携、院内連携)の登録を削除する場合


記入見本⑰

血液内科医との連携における連携先医療機関の変更 ⑱ 血液内科医との院外連携における連携先医療機関の変更
※ 以下の(3)及び(4)の書類については事務局までお問い合わせください。
(1) 様式8(前連携先医療機関の削除・・・⑰参照)
(2) 様式22
(3)「医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書」はコピーを提出し、原本は施設で保管
(4)「クロザリルに関する医療連携の手順書」はコピーを提出し、原本は施設で保管
  • 様式8 (WebPDF)
  • 様式22 (PDF)
  • 「医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書」のコピー
  • 「クロザリルに関する医療連携の手順書」のコピー


記入見本⑱

血液内科医との連携における連携先医療機関の追加 ⑲ 血液内科医との院外連携における連携先医療機関の追加
※ 以下の(2)及び(3)の書類については事務局までお問い合わせください。
(1) 様式22
(2)「医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書」はコピーを提出し、原本は施設で保管
(3)「クロザリルに関する医療連携の手順書」はコピーを提出し、原本は施設で保管
  • 様式22 (PDF)
  • 「医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書」のコピー
  • 「クロザリルに関する医療連携の手順書」のコピー


記入見本⑲

糖尿病内科医との連携における連携先医療機関の変更 ⑳ 糖尿病内科医との院外連携における連携先医療機関の変更
(1) 様式8(前連携先医療機関の削除・・・⑰参照)
(2) 様式23
(3) 手順書改訂記録はコピーを提出し、原本は施設で保管
  • 様式8 (WebPDF)
  • 様式23 (PDF)
  • 該当する手順書改訂記録のコピー
    登録医療機関 (PDF)
    登録通院医療機関 (PDF)


記入見本⑳