It looks like you are using an older version of Internet Explorer which is not supported. We advise that you update your browser to the latest version of Microsoft Edge, or consider using other browsers such as Chrome, Firefox or Safari.

CPMSの登録情報を変更する際は、下表の該当項目をご参照の上、該当書類またはWebフォームにて変更要請をご提出ください。
該当項目が無い、または不明の場合は、事務局までお問い合わせください。

以下のいずれかの方法でご提出ください。

  • Webフォーム (様式8のみ):下表の様式8 (Web) からフォーム送信できます
  • 電子ファイル(PDF等)をメールに添付:[email protected]
  • FAX:050-3730-4207
  • 郵送:〒192-0364
    東京都八王子市南大沢2-27 フレスコ南大沢14階
    クロザリル適正使用委員会事務局 宛

CPMS登録医療従事者に関する変更

※注意
医療従事者のCPMS登録削除によりCPMS登録医療機関の登録要件(CPMS登録医療従事者の人数:各2名以上)を満たさなくなる場合は、追加で医療従事者のCPMS登録要請が必要となります

 

項目

内容/対応

必要な様式・書類/記入見本

CPMS登録医療従事者の登録の削除、医療機関変更等 ① CPMS登録医療機関または保険薬局を退職またはCPMS未登録医療機関へ異動する場合


記入見本①

  ② 他のCPMS登録医療機関または保険薬局へ異動する場合
※ 保険薬局のクロザリル管理薬剤師が保険薬局を変更する場合は、様式7の代わりに様式15が必要*
  • 様式8 (WebまたはPDF)
  • 様式7*(PDF)または様式15*(PDF)


記入見本②

  ③ 同一のCPMS登録医療機関または保険薬局で再登録する場合


記入見本③

  ④ 他のCPMS登録医療機関または保険薬局で再登録する場合
※ 保険薬局のクロザリル管理薬剤師は様式7の代わりに様式15が必要*
  • 様式8 (WebまたはPDF)
  • 様式7*(PDF)または様式15*(PDF)


記入見本④

  ⑤ 長期休職(産休・育休、留学等)する場合


記入見本⑤

  ⑥ 医療従事者が複数の医療機関または保険薬局でCPMS登録する場合
※ 保険薬局のクロザリル管理薬剤師は様式7の代わりに様式15が必要*
  • 様式8 (WebまたはPDF)
  • 様式7*(PDF)または様式15*(PDF)


記入見本⑥

CPMS登録医療従事者の氏名、メールアドレス、電話番号の変更 ⑦ CPMS登録医療従事者の登録情報を変更する場合


記入見本⑦

CPMS登録医療従事者の役割変更 ⑧ 担当業務を変更する場合
※ 医師がCPMSコーディネート業務担当者からCPMS登録医に変更する場合、医師免許・経験・専門性の証明が必要
※ 保険薬局のクロザリル管理薬剤師に役割変更する場合は、様式7の代わりに様式15が必要*
  • 様式8 (WebまたはPDF)
  • 様式7*(PDF)または様式15*(PDF)


記入見本⑧

手順書中の連絡表に記載のあるCPMS登録医療従事者の変更

⑨ 手順書の連絡表に記載のあるCPMS登録医療従事者を変更する場合
※ 手順書改訂記録はコピーを提出し、原本は施設で保管

  • 該当する手順書改訂記録のコピー
    登録医療機関 (WebまたはPDF)
    登録通院医療機関 (WebまたはPDF)
    保険薬局 (WebまたはPDF)


記入見本⑨

* 2015年に様式7、様式15が改訂され、様式7-1から7-4は様式7として1つの書式に統合されました。改訂後(現行)の様式7、様式15でCPMS登録を行っている場合は、医療機関・保険薬局間の異動を伴う場合を除き、登録変更時の様式7、様式15の提出は不要です。

CPMS登録医療機関または保険薬局に関する変更

 

項目

内容/対応

必要な様式・書類/記入見本

CPMS登録医療機関または保険薬局の登録情報の変更(医療機関名、住所、長等の変更)、登録の削除 ⑩ CPMS登録医療機関または保険薬局の登録情報を変更する場合


記入見本⑩

  ⑪ CPMS登録医療機関または保険薬局の登録を削除する場合
※ 様式8の提出をもって当該施設の全ての医療従事者のCPMS登録を削除します


記入見本⑪

  ⑫ CPMS登録医療機関または保険薬局の長、精神科の長の登録内容の変更/交代


記入見本⑫

保険薬局の処方元医療機関の追加 ⑬ 保険薬局の処方元医療機関の追加
※ 「保険薬局におけるクロザリル取扱いの手順書」はコピーを提出し、原本は施設で保管
  • 様式16 (PDF)
  • 保険薬局におけるクロザリル取扱いの手順書 (PDF) のコピー


記入見本⑬

 

連携する血液内科医・糖尿病内科医および連携先医療機関に関する変更

 

項目

内容/対応

必要な様式・書類/記入見本

院内連携における血液内科医、糖尿病内科医の変更 ⑭ 院内連携における血液内科医または糖尿病内科医の変更
※ 手順書改訂記録はコピーを提出し、原本は施設で保管
  • 様式8 (WebまたはPDF)
  • 該当する手順書改訂記録のコピー
    登録医療機関 (WebまたはPDF)
    登録通院医療機関 (WebまたはPDF)


記入見本⑭

連携先医療機関内での血液内科医、糖尿病内科医、精神科医の変更 ⑮ 院外連携における連携先医療機関内での血液内科医、糖尿病内科医、精神科医の変更
※ 手順書改訂記録はコピーを提出し、原本は施設で保管
  • 様式8 (WebまたはPDF)
  • 該当する手順書改訂記録のコピー
    登録医療機関 (Webまたは​​​​​​​PDF)
    登録通院医療機関 (WebまたはPDF)


記入見本⑮

連携先医療機関の登録情報の変更(医療機関名、住所等の変更)、登録の削除 ⑯ 院外連携における連携先医療機関の登録情報を変更する場合


記入見本⑯

  ⑰ 連携先医療機関(院外連携、院内連携)の登録を削除する場合


記入見本⑰

血液内科医との連携における連携先医療機関の変更 ⑱ 血液内科医との院外連携における連携先医療機関の変更
※ 以下の(3)及び(4)の書類については事務局までお問い合わせください。
(1) 様式8(前連携先医療機関の削除・・・⑰参照)
(2) 様式22
(3)「医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書」はコピーを提出し、原本は施設で保管
(4)「クロザリルに関する医療連携の手順書」はコピーを提出し、原本は施設で保管
  • 様式8 (WebまたはPDF)
  • 様式22 (PDF)
  • 「医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書」のコピー
  • 「クロザリルに関する医療連携の手順書」のコピー


記入見本⑱

血液内科医との連携における連携先医療機関の追加 ⑲ 血液内科医との院外連携における連携先医療機関の追加
※ 以下の(2)及び(3)の書類については事務局までお問い合わせください。
(1) 様式22
(2)「医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書」はコピーを提出し、原本は施設で保管
(3)「クロザリルに関する医療連携の手順書」はコピーを提出し、原本は施設で保管
  • 様式22 (PDF)
  • 「医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書」のコピー
  • 「クロザリルに関する医療連携の手順書」のコピー


記入見本⑲

糖尿病内科医との連携における連携先医療機関の変更 ⑳ 糖尿病内科医との院外連携における連携先医療機関の変更
(1) 様式8(前連携先医療機関の削除・・・⑰参照)
(2) 様式23
(3) 手順書改訂記録はコピーを提出し、原本は施設で保管
  • 様式8 (WebまたはPDF)
  • 様式23 (PDF)
  • 該当する手順書改訂記録のコピー
    登録医療機関 (WebまたはPDF)
    登録通院医療機関 (Webまたは​​​​​​​PDF)


記入見本⑳