CPMSの登録情報を変更する際は、下表の該当項目をご参照の上、該当書類またはWebフォームにて変更要請をご提出ください。
該当項目が無い、または不明の場合は、事務局までお問い合わせください。
以下のいずれかの方法でご提出ください。
- Webフォーム (様式8のみ)：下表の様式8 (Web) からフォーム送信できます
- 電子ファイル(PDF等)をメールに添付：[email protected]
- FAX：050-3730-4207
- 郵送：〒192-0364
東京都八王子市南大沢2－27 フレスコ南大沢14階
クロザリル適正使用委員会事務局 宛
1. CPMS登録医療従事者に関する変更
※注意
医療従事者のCPMS登録削除によりCPMS登録医療機関の登録要件（CPMS登録医療従事者の人数：各2名以上）を満たさなくなる場合は、追加で医療従事者のCPMS登録要請が必要となります
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項目 |
内容／対応 |
必要な様式・書類／記入見本 |
|---|---|---|
| CPMS登録医療従事者の登録の削除、医療機関変更等 | ① CPMS登録医療機関（保険薬局）を退職またはCPMS未登録医療機関へ異動する場合 | |
| ② 他のCPMS登録医療機関（保険薬局）へ異動する場合 ※ 保険薬局のクロザリル管理薬剤師が保険薬局を変更する場合は、様式7の代わりに様式15が必要* |
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| ③ 同一のCPMS登録医療機関（保険薬局）で再登録する場合 | ||
| ④ 他のCPMS登録医療機関（保険薬局）で再登録する場合 ※ 保険薬局のクロザリル管理薬剤師は様式7の代わりに様式15が必要* |
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| ⑤ 長期休職（産休・育休、留学等）する場合 | ||
| ⑥ 医療従事者が複数の医療機関（保険薬局）でCPMS登録する場合 ※ 保険薬局のクロザリル管理薬剤師は様式7の代わりに様式15が必要* |
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| CPMS登録医療従事者の氏名、メールアドレス、電話番号の変更 | ⑦ CPMS登録医療従事者の登録情報を変更する場合 | |
| CPMS登録医療従事者の役割変更 | ⑧ 担当業務を変更する場合 ※ 医師がCPMSコーディネート業務担当者からCPMS登録医に変更する場合、医師免許・経験・専門性の証明が必要 ※ 保険薬局のクロザリル管理薬剤師に役割変更する場合は、様式7の代わりに様式15が必要* |
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| 手順書中の連絡表に記載のあるCPMS登録医療従事者の変更 |
⑨ 手順書の連絡表に記載のあるCPMS登録医療従事者を変更する場合 |
* 2015年に様式7、様式15が改訂され、様式7-1から7-4は様式7として1つの書式に統合されました。改訂後（現行）の様式7、様式15でCPMS登録を行っている場合は、医療機関・保険薬局間の異動を伴う場合を除き、登録変更時の様式7、様式15の提出は不要です。
2. CPMS登録医療機関（保険薬局）に関する変更
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項目 |
内容／対応 |
必要な様式・書類／記入見本 |
|---|---|---|
| CPMS登録医療機関(保険薬局)の登録情報の変更（医療機関名、住所、長等の変更）、登録の削除 | ⑩ CPMS登録医療機関（保険薬局）の登録情報を変更する場合 | |
| ⑪ CPMS登録医療機関（保険薬局）の登録を削除する場合 ※ 様式8の提出をもって当該施設の全ての医療従事者のCPMS登録を削除します |
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| ⑫ CPMS登録医療機関（保険薬局）の長、精神科の長の登録内容の変更/交代 | ||
| 保険薬局の処方元医療機関の追加 | ⑬ 保険薬局の処方元医療機関の追加 ※ 「保険薬局におけるクロザリル取扱いの手順書」はコピーを提出し、原本は施設で保管 |
3. 連携する血液内科医・糖尿病内科医および連携先医療機関に関する変更
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項目 |
内容／対応 |
必要な様式・書類／記入見本 |
|---|---|---|
| 院内連携における血液内科医、糖尿病内科医の変更 | ⑭ 院内連携における血液内科医または糖尿病内科医の変更 ※ 手順書改訂記録はコピーを提出し、原本は施設で保管 |
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| 連携先医療機関内での血液内科医、糖尿病内科医、精神科医の変更 | ⑮ 院外連携における連携先医療機関内での血液内科医、糖尿病内科医、精神科医の変更 ※ 手順書改訂記録はコピーを提出し、原本は施設で保管 |
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| 連携先医療機関の登録情報の変更（医療機関名、住所等の変更）、登録の削除 | ⑯ 院外連携における連携先医療機関の登録情報を変更する場合 | |
| ⑰ 連携先医療機関（院外連携、院内連携）の登録を削除する場合 | ||
| 血液内科医との連携における連携先医療機関の変更 | ⑱ 血液内科医との院外連携における連携先医療機関の変更 ※ 以下の(3)及び(4)の書類については事務局までお問い合わせください。 (1) 様式8（前連携先医療機関の削除・・・⑰参照） (2) 様式22 (3)「医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書」はコピーを提出し、原本は施設で保管 (4)「クロザリルに関する医療連携の手順書」はコピーを提出し、原本は施設で保管 |
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| 血液内科医との連携における連携先医療機関の追加 | ⑲ 血液内科医との院外連携における連携先医療機関の追加 ※ 以下の(2)及び(3)の書類については事務局までお問い合わせください。 (1) 様式22 (2)「医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書」はコピーを提出し、原本は施設で保管 (3)「クロザリルに関する医療連携の手順書」はコピーを提出し、原本は施設で保管 |
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| 糖尿病内科医との連携における連携先医療機関の変更 | ⑳ 糖尿病内科医との院外連携における連携先医療機関の変更 (1) 様式8（前連携先医療機関の削除・・・⑰参照） (2) 様式23 (3) 手順書改訂記録はコピーを提出し、原本は施設で保管 |