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1. 各種資材

 

名称

内容

CPMS運用手順
 作成日:2023年5月15日
 旧版からの改訂箇所はこちら
CPMSへの登録や安全管理及び流通管理の手順を記載
クロザリル講習(Web講習)資材
クロザピン(クロザリル)適正使用ガイダンス
 作成日:2023年12月14日
 旧版からの改訂箇所はこちら
クロザリルの適正使用について記載
Web講習は本ガイダンスに沿って解説
クロザリル講習(Web講習)資材
クロザリル講習FAQ
 作成日:2020年10月
過去に開催したクロザリル講習会で寄せられた一般的な質問及びその解説について記載
クロザリル講習(Web講習)資材
クロザピン(クロザリル)による好中球減少症/無顆粒球症対処マニュアル
 作成日:2023年12月14日
 旧版からの改訂箇所はこちら
クロザピン適正使用ガイダンスを補完する資材
好中球減少症・無顆粒球症発症時の血液内科医等との連携を含む一般的な対処法について記載
クロザリル講習(Web講習)資材
クロザリルの説明文書*(統合失調症記載あり)
 作成日:2021年6月3日
 
クロザリルの説明文書*(統合失調症記載なし)
 作成日:2021年6月3日
 
クロザリル服薬同意書*
 作成日:2021年6月3日
 
クロザリル再投与に関する検討依頼書
 作成日:2021年6月3日
レッドで投与中止した患者への再投与を依頼する書類
(PDFの編集や入力ができない場合はお問い合わせください)

*:既に記載されている文言の削除は不可
ただし、『クロザリルの説明文書』『クロザリル服薬同意書』に医療機関が必要と考える事項を追加することを認める

2. CPMS登録及び登録変更に関する各種書式

 
名称対象
様式1_医療機関のCPMS登録に関する研修要請書
 第6.2版(2023年5月15日改訂)で廃版となりました。
CPMS登録医療機関
様式1-2_医療機関のCPMS登録に関する研修要請書
(CPMS登録通院医療機関用)
 第6.2版(2023年5月15日改訂)で廃版となりました。
CPMS登録通院医療機関
様式7_CPMS登録要請及び誓約書
 作成日:2016年4月30日
CPMS登録医
クロザリル管理薬剤師
CPMSコーディネート業務担当者
クロザリル管理薬剤師兼CPMSコーディネート業務担当者
注:保険薬局所属の薬剤師は様式15が適用されます
様式8_CPMS登録変更要請書
記入見本はこちら
 作成日:2021年6月日
全CPMS登録医療従事者
様式9_医療機関のCPMS登録要請及び誓約書
 作成日:2016年4月30日
CPMS登録医療機関
CPMS登録通院医療機関
様式10_医療機関のCPMS登録要件確認書
 作成日:2022年4月1日
CPMS登録医療機関
様式10-2_医療機関のCPMS登録要件確認書
(CPMS登録通院医療機関用)
 作成日:2022年4月1日
CPMS登録通院医療機関
様式14_保険薬局のCPMS登録及び研修要請書
 第6.2版(2023年5月15日改訂)で廃版となりました。
CPMS登録保険薬局
様式15_クロザリル管理薬剤師(保険薬局)の登録要請及び誓約書
 作成日:2016年4月30日
クロザリル管理薬剤師(保険薬局)
様式16_保険薬局のCPMS登録要請及び誓約書
 作成日:2022年4月1日
CPMS登録保険薬局
様式22_医療連携承諾書(血液内科医)
 作成日:2021年12月1日
CPMS登録医療機関
CPMS登録通院医療機関
様式23_医療連携承諾書(糖尿病内科医)
 作成日:2021年12月1日
CPMS登録医療機関
CPMS登録通院医療機関
手順書改訂記録(登録医療機関用)(PDF / Web)
 作成日:2022年6月16日
CPMS登録医療機関
手順書改訂記録(登録通院医療機関用)(PDF / Web)
 作成日:2022年6月16日
CPMS登録通院医療機関
手順書改訂記録(保険薬局用)(PDF / Web)
 作成日:2023年7月1日
CPMS登録保険薬局
クロザリルに関する医療連携の手順書
 事務局までお問い合わせください。
CPMS登録医療機関
CPMS登録通院医療機関
保険薬局におけるクロザリル取扱いの手順書
 作成日:2023年7月1日
CPMS登録保険薬局
医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書
 事務局までお問い合わせください。
CPMS登録医療機関
CPMS登録通院医療機関