1. 各種資材
名称 |
内容 |
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| CPMS運用手順 作成日：2022年9月30日 旧版からの改訂箇所はこちら |
CPMSへの登録や安全管理及び流通管理の手順を記載 |
| クロザピン（クロザリル）適正使用ガイダンス 作成日：2021年10月18日 旧版からの改訂箇所はこちら |
クロザリルの適正使用について記載 Web講習は本ガイダンスに沿って解説 |
| クロザリル講習FAQ 作成日：2020年10月 |
過去に開催したクロザリル講習会で寄せられた一般的な質問及びその解説について記載 |
| クロザピン（クロザリル）による好中球減少症／無顆粒球症対処マニュアル 作成日：2021年10月18日 旧版からの改訂箇所はこちら |
クロザピン適正使用ガイダンスを補完する資材 好中球減少症・無顆粒球症発症時の血液内科医等との連携を含む一般的な対処法について記載 |
| クロザリルの説明文書*（統合失調症記載あり） 作成日：2021年6月3日 |
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| クロザリルの説明文書*（統合失調症記載なし） 作成日：2021年6月3日 |
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| クロザリル服薬同意書* 作成日：2021年6月3日 |
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| クロザリル再投与に関する検討依頼書 作成日：2021年6月3日 |
レッドで投与中止した患者への再投与を依頼する書類 |
*：既に記載されている文言の削除は不可
ただし、『クロザリルの説明文書』『クロザリル服薬同意書』に医療機関が必要と考える事項を追加することを認める
その場合は、別途、追加事項の説明文書、同意書を作成し、本同意説明文書と併せて説明し、同意を取得すること
2. CPMS登録及び登録変更に関する各種書式
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名称 |
対象 |
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様式1_医療機関のCPMS登録に関する研修要請書 |
CPMS登録医療機関 |
| 様式1-2_医療機関のCPMS登録に関する研修要請書 （CPMS登録通院医療機関用） 作成日：2022年4月1日 |
CPMS登録通院医療機関 |
| 様式7_CPMS登録要請及び誓約書 作成日：2016年4月30日 |
CPMS登録医 |
| 様式8_CPMS登録変更要請書 記入見本はこちら 作成日：2021年6月日 |
全CPMS登録医療従事者 |
| 様式9_医療機関のCPMS登録要請及び誓約書 作成日：2016年4月30日 |
CPMS登録医療機関 CPMS登録通院医療機関 |
| 様式10_医療機関のCPMS登録要件確認書 作成日：2022年4月1日 |
CPMS登録医療機関 |
| 様式10-2_医療機関のCPMS登録要件確認書 （CPMS登録通院医療機関用） 作成日：2022年4月1日 |
CPMS登録通院医療機関 |
| 様式14_保険薬局のCPMS登録及び研修要請書 作成日：2022年4月1日 |
CPMS登録保険薬局 |
| 様式15_クロザリル管理薬剤師（保険薬局）の登録要請及び誓約書 作成日：2016年4月30日 |
クロザリル管理薬剤師（保険薬局） |
| 様式16_保険薬局のCPMS登録要請及び誓約書 作成日：2022年4月1日 |
CPMS登録保険薬局 |
| 様式22_医療連携承諾書（血液内科医） 作成日：2021年12月1日 |
CPMS登録医療器機関 CPMS登録通院医療機関 |
| 様式23_医療連携承諾書（糖尿病内科医） 作成日：2021年12月1日 |
CPMS登録医療器機関 CPMS登録通院医療機関 |
| 手順書改訂記録（登録医療機関用） 作成日：2022年6月16日 |
CPMS登録医療器機関 |
| 手順書改訂記録（登録通院医療機関用） 作成日：2022年6月16日 |
CPMS登録通院医療機関 |
| 手順書改訂記録（保険薬局用） 作成日：2022年6月16日 |
CPMS登録保険薬局 |
| クロザリルに関する医療連携の手順書 事務局までお問い合わせください。 |
CPMS登録医療機関 CPMS登録通院医療機関 |
| 保険薬局におけるクロザリル取扱いの手順書 作成日：2019年5月27日 |
CPMS登録保険薬局 |
| 医療連携及び緊急時の患者搬送措置に関する覚書 事務局までお問い合わせください。 |
CPMS登録医療機関 CPMS登録通院医療機関 |